Медикаментозное лечение ишемического инсульта в остром периоде
Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (АНА/АSA) по раннему ведению острого инсульта у взрослых (2007)
В основу рекомендаций положен комплексный научный обзор имеющихся данных доказательной медицины по диагностике и подходам к лечению острого ишемического инсульта (ОИИ) у взрослых пациентов в течение первых 48 часов.
В обзор, основанный на рекомендациях 2003 г., также были включены задокументированные данные по ведению больных с инсультом, датированные в период 2003-2007 гг. В рекомендациях 2007 г., как и в предыдущие, включены аспекты организации оказания помощи пациентам с ОИИ, четко регламентированы вопросы срочной транспортировки больных в специализированные отделения, мероприятия по качественной и своевременной диагностике ОИИ и дальнейшему лечению. Большинство включенных утверждений основаны на имеющейся научной базе, однако, по мнению экспертов, некоторые еще нуждаются в дальнейшем подтверждении. Рекомендации содержат несколько разделов, в каждом из которых все утверждения разделены на три класса; определенные положения были пересмотрены и изменены, другие включены впервые. Основу документа составляют, в первую очередь, положения, которые касаются лечения больных.
Раздел, где представлены рекомендации по поддерживающей терапии жизненно важных функций организма и лечению неотложных состояний ОИИ, включает дополнения, касающиеся коррекции артериального давления (АД). Согласно рекомендациям существует необходимость в проведении мероприятий по контролю АД в период проведения обследования или подготовки к выполнению других неотложных мероприятий (класс I, уровень доказательности C). При значительно повышенном АД можно назначать антигипертензивную терапию, цель которой – снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от развития инсульта. Уровень АД, при котором необходимо начинать терапию, четко не определен, но антигипертензивную терапию не рекомендуется проводить при систолическом АД менее 220 мм рт. ст. или диастолическом – менее 120 мм рт. ст. (класс I, уровень доказательности C). Нет доказанных преимуществ назначения того или иного лекарственного средства с целью снижения уровня АД при лечении ОИИ, препараты и схемы были изменены по сравнению с предыдущими рекомендациями (класс IIa, уровень доказательности C). В настоящее время проводится много исследований по этой теме, поэтому рекомендации по данному вопросу будут пересмотрены в дальнейшем.
В данном документе акцентируется внимание на артериальной гипотензии, говорится о необходимости выявления и устранения ее причины. При наличии гиповолемии коррекцию АД проводят физиологическим солевым раствором. В случае развития аритмии, влияющей на функцию сердца, необходимо провести соответствующие мероприятия по их устранению (класс I, уровень доказательности C).
Также были внесены некоторые изменения, касающиеся коррекции гипергликемии. Доказано, что гипергликемия (более 140 мг/дл) в течение первых 24 часов после инсульта ассоциируется с худшими исходами. На основании этого эксперты пришли к выводу, что необходимо проводить коррекцию гипергликемических состояний. При уровне глюкозы 140-185 мг/дл предполагается назначение инсулина подобно тому, как это проводится при других острых состояниях, сопровождаемых гипергликемией (класс IIa, уровень доказательности C). Рекомендуется также постоянно проводить контроль уровня гликемии и корригировать назначение доз инсулина в соответствии с полученными результатами, чтобы избежать гипогликемии. Назначение глюкозы и калиевой смеси допускается при наличии показаний. Ясность в вопросе контроля гипергликемии при остром инсульте должны внести результаты текущих исследований.
Данные о пользе гипербарической оксигенации являются неполными, а некоторые свидетельствуют о вероятном вреде при ОИИ. Поэтому, за исключением случаев инсульта, причиной которого является воздушная эмболия, это вмешательство не рекомендуется для лечения пациентов с ОИИ (класс III, уровень доказательности B).
Рекомендации, включенные в класс I, по проведению внутривенного тромболизиса не претерпели изменений по сравнению с предыдущими, в соответствии с которыми tPA следует назначать в пределах терапевтического окна
(0-180 мин) при отсутствии противопоказаний. Было добавлено утверждение, касающееся внутриартериального тромболизиса, согласно которому проведение данной процедуры обосновано у пациентов, имеющих противопоказания к использованию внутривенного тромболизиса, например, недавно перенесенные хирургические вмешательства (класс IIa, уровень доказательности C).
Рекомендации по антикоагулянтной терапии не претерпели изменений в сравнении с предыдущими. В раздел по антитромбоцитарной терапии включено несколько новых рекомендаций. Первая касается применения аспирина, начальная доза которого составляет 325 мг и может назначаться в течение первых 24-48 часов (класс I, уровень доказательности A). При ОИИ не рекомендуется назначение клопидогреля в монотерапии или в комбинации с аспирином (класс III, уровень доказательности C). Также внесены изменения относительно внутривенных антитромбоцитарных средств, ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, применение которых не рекомендовано при ОИИ (класс III, уровень доказательности B).
Что касается гемодилюции и назначения сосудорасширяющих средств, рекомендации не изменились в сравнении с предыдущими. По индуцированной артериальной гипертензии появились некоторые дополнения к ранее опубликованным. Говорится о том, что в исключительных случаях врач может назначать вазопрессорные препараты для улучшения мозгового кровотока, при этом необходимо проводить постоянный неврологический и кардиологический мониторинг (класс I, уровень доказательности C). Также указано, что индуцированная артериальная гипертензия, которая проводится вне контролируемых клинических исследований, не показана для большинства пациентов с ОИИ (класс III, уровень доказательности B).
Несмотря на то, что рекомендации по использованию нейропротекторных средств не были изменены, согласно которым никакое вмешательство с предполагаемым нейропротективным действием не было установлено как эффективное в улучшении результатов после инсульта и не может рекомендоваться (класс III, уровень доказательности A), эксперты привели данные исследования 2005 года (G. Ladurner et al. Neuroprotective treatment with cerebrolisin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial), подтверждающего нейропротективное и нейротрофическое действие церебролизина, применение которого при ОИИ безопасно и способно улучшать исходы инсульта.
