Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками (2008)

Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO

 

Окончание. Начало в «Практичній ангіології» № 4 (15), 5 (16) 2008.

Базисная терапия инсульта

Рекомендации
Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, ЧСС, АД, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом (класс IV, GCP).
Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом менее 95% (класс IV, GCP).
Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или расстройствами глотания (класс IV, GCP).
Рекомендуется введение раствора хлорида натрия 0,9% для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (класс IV, GCP).
Не рекомендуется рутинное снижение АД в острейшем периоде инсульта (класс IV, GCP).
Рекомендуется осторожное снижение АД у пациентов с АГ при повторных измерениях (> 220/120 мм рт. ст.), с выраженной СН, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (класс IV, GCP).
Следует избегать резкого снижения АД (класс II, уровень С).
Рекомендовано возмещение объема жидкости при низком АД, возникшем при гиповолемии или в результате неврологического ухудшения в остром периоде инсульта (класс IV, GCP).
Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы (класс IV, GCP).
При уровне гликемии > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови с помощью инсулина (класс IV, GCP).
При гипогликемии (< 50 мг/дл [< 2,8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10-20% раствора глюкозы (класс IV, GCP).
Рекомендуется выявление сопутствующей инфекции при повышении температуры тела > 37,5 °C (класс IV, GCP).
Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре > 37,5 °C) с помощью парацетамола и гипотермии (класс III, уровень С).
Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов (класс II, уровень В).

Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжело больных и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций [2, 106]. Базисная терапия включает: поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня АД, профилактику и лечение таких состояний, как припадки, венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления. К сожалению, многие аспекты базисной терапии не достаточно изучены в рандомизированных клинических исследованиях.

Общепринятым является активный мониторинг неврологического статуса и таких жизненно важных показателей, как АД, пульс, уровень глюкозы и температура тела. Для оценки неврологического статуса могут быть использованы шкала инсульта NIH [104] или Скандинавская шкала инсульта [357]. Согласно рандомизированным клиническим испытаниям, не существует прямых указаний, с какой частотой должен выполняться мониторинг показателей. Однако в трайлах, касающихся организации отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения [119], проводилось обследование, как минимум, каждые 4 часа в течение первых 72 часов от начала заболевания.

В клинических исследованиях с использованием длительного дистанционного мониторинга [358, 359] было показано некоторое преимущество в отношении выявления осложнений и уменьшения продолжительности пребывания в отделении, однако клинические исходы были неубедительны. В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности с расстройствами сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом или с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями. Тщательный мониторинг также необходим в течение первых 24 часов после тромболитической терапии. Процедуры, требующие инвазивных вмешательств, таких как установка центрального венозного катетера или измерение внутричерепного давления (ВЧД), должны выполняться только у определенной группы больных.

Легочная функция и защита дыхательных путей

Нормальная дыхательная функция с адекватной оксигенацией крови крайне важна в острейшем периоде для защиты ишемизированной ткани мозга. Однако не доказана эффективность подачи кислорода с низкой скоростью в качестве рутинной терапии [360].

Выявление и лечение гипоксии крайне важно и требует индивидуального подхода у пациентов с обширным поражением ствола головного мозга или полушария, эпилептическими припадками или такими осложнениями, как пневмония, СН, тромбоэмболия легочной артерии и обострение бронхообструктивных заболеваний. Улучшить оксигенацию обычно удается с помощью подачи кислорода (2-4 литра) через назальный катетер. Искусственная вентиляция легких крайне необходима у пациентов с тяжелыми дыхательными расстройствами. Перед началом искусственной вентиляции легких необходимо учитывать: прогноз заболевания, сопутствующие заболевания, желание самого пациента.

Поддержание сердечной деятельности

После инсульта довольно часто встречаются аритмии, особенно МА. Также частыми осложнениями являются СН, ИМ и внезапная смерть [361, 362]. У незначительного количества пациентов с инсультом определяется повышенное содержание уровня тропонина, что свидетельствует о повреждении миокарда [363]. Всем пациентам при поступлении в стационар необходимо выполнять ЭКГ. Мониторинг сердечной деятельности должен проводиться с целью выявления МА. Необходимо поддерживать оптимальный сердечный выброс с достаточно высокими показателями АД и ЧСС в пределах нормы. Использование инотропной поддержки не является рутинной практикой. Инфузионная терапия обычно используется для коррекции гиповолемии. Повышение сердечного выброса должно приводить к увеличению перфузии головного мозга. Иногда может потребоваться восстановление нормального сердечного ритма с помощью медикаментов, кардиоверсии или водителей ритма.

Инфузионная терапия

Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар дегидратированы, это может быть связано с плохим исходом заболевания [364]. Несмотря на ограниченную доказательность клинических исследований, внутривенная инфузионная терапия обычно является частью лечения острого инсульта, особенно у больных с риском дегидратации (с нарушениями сознания и функции глотания). Не рекомендуется использовать раствор декстрозы в раннем периоде инсульта в соответствии с опытом ведения гипергликемических состояний [365]. В большей части исследований не показано положительного влияния внутривенной инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта [366].

Коррекция АД

Мониторинг и коррекция АД – противоречивая область в ведении пациентов с инсультом. У больных с повышенным или пониженным уровнем АД в первые 24 часа чаще возникает неврологическое ухудшение и неблагоприятный исход [367]. Пониженное АД в дебюте инсульта встречается редко [368] и может быть результатом обширного инфаркта мозга, СН, ишемии, гиповолемии или сепсиса. АД можно повысить путем введения кристаллоидных растворов. Пациенты со сниженным сердечным выбросом обычно нуждаются в инотропной поддержке. Тем не менее, клинические исследования по резкому повышению АД при гипотонии у пациентов с острым инсультом не дали положительных результатов.

В систематических обзорах не было получено данных о влиянии различных препаратов, снижающих АД, на клинические исходы [369].

В небольших исследованиях суррогатных маркеров церебрального кровотока при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) было выявлено, что ни периндоприл, ни лозартан не снижают церебральный кровоток в течение первых 2-7 дней от начала инсульта. Несколько продолжающихся в настоящее время исследований должны ответить на вопрос, может ли снижаться АД после острого инсульта и сколько следует продолжать гипотензивную терапию [371, 372].

При отсутствии доказательной базы многие специалисты создают собственные протоколы коррекции высоких показателей АД. В некоторых центрах принято снижать уровень АД при САД>220 мм рт. ст. или ДАД>120 мм рт. ст., в ряде других – только в случае тяжелой СН, острой почечной недостаточности, расслоения дуги аорты или злокачественной гипертензии. При использовании тромболитической терапии уровень САД не должен превышать 185 мм рт. ст. Необходимо избегать использования нифедипина вследствие быстрого снижения уровня АД [373]. В Северной Америке с гипотензивной целью наиболее часто используются лабеталол и урапидил, иногда рекомендуется нитропруссид натрия.

Коррекция уровня глюкозы

Частота гипергликемии достигает 60% у больных с инсультом без СД в анамнезе [374, 375]. Имеется тесная связь гипергликемии после инсульта с более обширными очагами инфаркта с вовлечением коры и плохим функциональным исходом [376-378]. Не существует убедительных доказательств того, способна ли активная сахароснижающая терапия улучшить исходы у больных. В крупном рандомизированном исследовании коррекции гликемии глюкозо-калиево-инсулиновой смесью по сравнению с физиологическим раствором не выявлено различий по летальности или функциональному исходу у пациентов с умеренной гипергликемией (медиана – 137 мг/дл [7,6 ммоль/л]). Данная терапия была достаточно интенсивной и вызывала эпизоды гипогликемии. В настоящее время рутинное использование инфузий инсулина у больных с умеренной гипергликемией не рекомендуется. Тем не менее, обычной практикой в инсультных отделениях является снижение уровня гликемии при >180 мг/дл (10 ммоль/л) [119]. Внутривенное введение физиологического раствора и отказ от использования растворов глюкозы в течение первых 24 часов после инсульта обычно приводит к снижению уровня гликемии [365].

Гипогликемия (<50 мг/дл [<2,8 ммоль/л]) может имитировать острый ишемический инсульт, купировать ее необходимо внутривенным болюсным введением раствора декстрозы или инфузией 10-20% раствора глюкозы [379].

Коррекция температуры тела

В экспериментальных исследованиях показана связь гипертермии с увеличением объема очага инфаркта и плохим исходом [380]. Повышение температуры тела возможно при помощи центральных механизмов или в результате сопутствующей инфекции и связано с неблагоприятным клиническим исходом [381-383]. При повышении температуры тела необходимо выявление очагов инфекционного процесса. Исследования с использованием антипиретиков дали неубедительные результаты, хотя использование парацетамола при повышении температуры (>37,5°C) является обычным у больных с инсультом.

Специфическая терапия

Тромболизис

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. Тромболитическая терапия с помощью тканевого активатора плазминогена (rt-PA) (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг), вводимого в течение 3 часов после начала инсульта, значительно улучшает исход у пациентов с острым ИИ [126]: NNT, необходимое для достижения благоприятного клинического исхода, после 3 месяцев равно 7. С другой стороны, в результате исследований ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) и ECASS II не было обнаружено статистически значимого превосходства rt-PA в отношении первичных конечных точек при терапии в первые 6 часов [384, 385]. В исследованиях rt-PA, включившие 2 889 пациентов, выявлено значительное уменьшение числа больных с летальным исходом и инвалидизацией (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,73-0,94) [386]. Объединенный анализ данных исследований rt-PA продемонстрировал, что даже в течение 3-часового окна раннее начало лечения приводит к лучшим результатам (0-90 минут: ОШ 2,11; 95% ДИ 1,33-3,55; 90-180 минут: ОШ 1,69; 95% ДИ 1,09-2,62) [387]. Этот анализ предполагает благоприятный результат до 4,5 часов. В трайлах ECASS III и IST-3 продолжается изучение положительного эффекта rt-PA за пределами 3-часового терапевтического окна.

В исследовании NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) продемонстрировано, что размеры ранних ишемических изменений с использованием оценки ASPECT не оказывают влияния на лечение в течение 3-часового терапевтического окна [388]. Однако Европейские регулирующие агентства не рекомендуют лечение rt-PA у больных с тяжелым инсультом (NIHSSS 󖾍), при распространенных ранних ишемических изменениях на КТ или в возрасте старше 80 лет, в отличие от рекомендаций США. Тем не менее, в обсервационных исследованиях предполагается, что использование rt-PA в течение 3 часов от начала инсульта является безопасным и эффективным у пациентов старше 80 лет [389-391], что, однако, требует подтверждения большим количеством рандомизированных исследований. Нет достаточной доказательной базы об изменении чувствительности к rt-PA в зависимости от пола [392].

Тромболитическая терапия является безопасной и эффективной в госпиталях любого типа, если диагноз поставлен специалистом в области инсульта и снимок КТ оценен опытным врачом [393-395]. Пациенты и его семья должны быть предупреждены о риске и потенциальной пользе rt-РА до начала лечения.

АД должно быть ниже 185/110 мм рт. ст. до проведения тромболизиса и 24 часа после. Требуется контроль высокого АД [126]. Нарушение протокола связано с повышением уровня смертности [396, 397].

Рекомендации
Внутривенное введение rt-PA (0,9 мг/кг, максимально – 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ИИ (класс I, уровень А).
Внутривенное введение rt-PA может быть также успешным при остром ИИ после 3 часов от начала заболевания, но не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике (класс I, уровень В).
Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно для отбора пациентов на тромболизис, но не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике (класс III, уровень C).
Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение АД при ≥ 185/110 мм рт. ст. (класс IV, GCP).
Внутривенное введение rt-PA может быть использовано у пациентов с припадками в начале заболевания, если неврологический дефицит связан с острой церебральной ишемией (класс IV, GCP).
Внутривенное введение rt-PA также может быть назначено определенным группам пациентам младше 18 лет и старше 80 лет. Хотя в принятой в Европе инструкции к препарату данные показания отсутствуют (класс III, уровень C).
В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течение 6-часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное введение (класс II, уровень В).
Внутриартериальный тромболизис рекомендуется в случае острой базилярной окклюзии у отобранных пациентов (класс III, уровень B). Внутривенный тромболизис в случае базилярной окклюзии является допустимой альтернативой даже после 3 часов (класс III, уровень B).
Не рекомендуется начинать прием аспирина или другой антитромботической терапии, если планируется проведение тромболитической терапии (класс IV, GСP).
Использование других антитромбоцитарных препаратов (в качестве монотерапии или комбинированно) не рекомендуется при лечении острого ИИ (класс III, уровень С).
Не рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (класс I, уровень A).
У пациентов с острым ИИ не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов (класс I, уровень A).
В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ИИ при помощи нейропротективных препаратов (класс I, уровень A).

В небольшом рандомизированном исследовании продолженное ультразвуковое исследование было связано с повышенным уровнем ранней реканализации после rt-РА [398]. Этот эффект может быть усилен использованием микропузырьков [399].

Внутривенное введение rt-РА может быть успешным также в случае острого ИИ после 3 часов от начала заболевания, но не рекомендуется в рутинной клинической практике. Использование мультимодального визуализационного критерия может быть полезно для некоторых групп пациентов. Несколько крупных исследований предполагают лучшую безопасность и возможно лучшую эффективность у пациентов, получавших rt-РА после 3 часов на основании дополнительных визуализационных данных [131, 160, 400, 401]. Доступные данные о несоответствии, выявляемые с помощью мультимодальных КТ и МРТ, являются слишком ограниченными для ведения тромболизиса в рутинной практике [153].

Пациенты с припадками в начале инсульта исключались из тромболитических исследований в связи с возможным послеприпадочным параличом Тодда. Тромболизис может быть использован у пациентов в случае верификации нового ИИ [389].

Анализ результатов выявил следующие возможные факторы, связанные с повышенным риском осложнений в виде внутричерепных кровоизлияний после использования rt-РА [402]:
• повышенный уровень глюкозы;
• СД в анамнезе;
• выраженные симптомы инсульта;
• пожилой возраст;
• длительный промежуток времени до лечения;
• предшествующий прием аспирина;
• застойная СН в анамнезе;
• недостаточная активность ингибитора активатора плазминогена;
• нарушение протокола NINDS;
• ни один из этих факторов не перевешивает потенциальную выгоду от лечения rt-PA.

Другие тромболитические препараты для внутривенного введения. Внутривенное введение стрептокиназы было связано с недопустимым риском кровоизлияний и смерти [403, 404]. Внутривенное назначение десмотеплазы от 3 до 9 часов после острого ИИ у пациентов, отобранных на основании визуализации области диффузионно-перфузионного несоответствия, было связано с повышенным уровнем реперфузии и лучшими клиническими результатами по сравнению с плацебо в двух небольших рандомизированных клинических исследованиях [405, 406]. Эти данные не были подтверждены в фазе III исследования DIAS (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke), однако планируется продолжение исследований.

Внутриартериальный и комбинированный (ВВ + ВА) тромболизис. Внутриартериальная тромболитическая терапия при проксимальной окклюзии СМА с помощью проурокиназы была ассоциирована со значительно лучшими результатами в исследовании PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154]. Дополнительные небольшие рандомизированные клинические исследования с проурокиназой (PROACT I) или урокиназой (MELT) и метаанализ PROACT I, PROACT II и MELT показали преимущество внутриартериальной тромболитической терапии у пациентов с проксимальной окклюзией СМА [407]. Внутриартериальный тромболизис с rt-PA не изучен рандомизированными клиническими исследованиями. Но имеются данные наблюдательных и нерандомизированных трайлов [155, 408].

Уже начато рандомизированное исследование IMS 3, сравнивающее стандартное внутривенное введение rt-PA с комбинированным внутривенным и внутриартериальным введением [409].

Внутриартериальное лечение острой базилярной окклюзии при помощи урокиназы или rt-PA было доступно на протяжении более 20 лет, но оно еще не изучено рандомизированными клиническими исследованиями [410], хотя обнадеживающие результаты были получены в обсервационных исследованиях [411, 412]. Систематический анализ не выявил значительных различий между внутривенным и внутриартериальным тромболизисом при базилярной окклюзии [413].

Устройства для внутриартериальной реканализации

Исследование MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) оценивало устройство для удаления тромба из внутричерепных артерий. Реканализация была достигнута у 48% (68/141) пациентов, у которых устройство использовалось в течение 8 часов после появления симптомов инсульта [414]. Ни одно устройство для реканализации не изучалось в рандомизированных клинических исследованиях с конечными результатами.

Антитромбоцитарная терапия

Результаты двух больших рандомизированных слепых исследований продемонстрировали эффективность и безопасность аспирина при назначении в первые 48 часов после перенесенного инсульта [415, 416], в абсолютных цифрах это означало дополнительно 13 выживших и способных к самообслуживанию пациентов на каждую 1 тыс. пролеченных. Более того, лечение увеличивало отношение шансов благоприятного исхода (ОР 1,06; 95% ДИ 1,01-1,11): еще у 10 лиц наблюдалось полное восстановление на каждую 1 тыс. пролеченных. Антиагрегантная терапия приводила к небольшому, но достоверному увеличению количества симптомных внутримозговых кровоизлияний (дополнительно у 2 пациентов на 1 тыс. пролеченных). В рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании показано, что аспирин (325 мг), принимаемый однократно в первые 48 часов от начала ИИ и далее ежедневно в течение 5 дней, значительно не уменьшал степень тяжести инсульта по сравнению с плацебо (ОР 0,95; 95% ДИ 0,62-1,45) в группе пациентов с неглубоким парезом [417]. Исследований клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ИИ не проводилось.

В двойном слепом исследовании II фазы ингибитор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов абциксимаб не продемонстрировал эффективности в отношении благоприятного функционального исхода, определяемого по модифицированной шкале Рэнкина (мшР) через 3 месяца по сравнению с плацебо (ОР 1,20; 95% ДИ 0,84-1,70) [418]. Исследование III фазы эффективности и безопасности абциксимаба было прекращено досрочно после включения 808 пациентов вследствие значительной частоты клинически выраженных или фатальных кровоизлияний в группе абциксимаба по сравнению с плацебо (5,5% vs 0,5%; р=0,002). В данном исследовании не было выявлено влияния абциксимаба на функциональный исход инсульта [419].

Ранняя антикоагулянтная терапия

Эффективность подкожного введения нефракционированного гепарина (НФГ) в низких или средних дозах [415], надропарина [420, 421], сертопарина [422], тинзапарина [423], далтепарина [424] и внутривенного введения данапароида [425] не доказана при назначении в первые 24-48 часов от развития инсульта. Улучшению исхода заболевания и снижению частоты повторных инсультов было противопоставлено увеличение частоты геморрагических осложнений. По результатам метаанализа, включившего данные 22 исследований, на 1 тыс. пациентов с инсультом, леченных антикоагулянтами, повторные ИИ развивались у 9 пациентов (OР 0,76; 95% ДИ 0,65-0,88), внутричерепные гематомы – более чем у 9 больных на 1 тыс. (OР 2,52; 95% ДИ 1,92-3,30) [426]. Однако качество этих исследований было разным. Изучались в основном НФГ, низкомолекулярный гепарин, гепариноиды, оральные антикоагулянты и ингибиторы тромбина.

В некоторых исследованиях изучали взаимоотношение риск-польза при очень раннем назначении НФГ в остром периоде ИИ. По данным одного исследования, у пациентов с нелакунарным инсультом, которым назначалась антикоагулянтная терапия в первые 3 часа от развития заболевания, был выше индекс самообслуживания (38,9% vs 28,6%; р=0,025), смертности (16,8% vs 21,9%; р=0,189) и симптомных внутримозговых гематом (6,2% vs 1,4%; р=0,008) [427]. По данным исследования RAPID (предотвращение ишемического повреждения мозга при раннем назначении антикоагулянтов), пациенты, которым назначали НФГ, имели меньший процент повторных инсультов и примерно сходный процент серьезных геморрагических осложнений по сравнению с группой аспирина [428]. Геморрагические осложнения в группе больных, леченных НФГ, были связаны с неадекватной дозой препарата в плазме. Согласно этим результатам, эффективность раннего назначения НФГ оспаривается [429, 430].

В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. В результате метаанализа исследований, включавших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтную терапию назначали в первые 48 часов от развития симптоматики, выявлено недостоверное снижение частоты повторных инсультов, незначительное снижение смертности и инвалидизации [431]. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение максимально допустимой дозы гепарина у пациентов с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечением. Противопоказаниями к назначению гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (>50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая АГ и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.

Нейропротекция

Программы по нейропротекции, показавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты недавних исследований эффективности ловушек свободных радикалов [432] и сульфата магнезии [433] оказались отрицательными. Продолжается III фаза рандомизированного контролируемого плацебо исследования антиоксидантной терапии с использованием мочевой кислоты, назначаемой после системного тромболизиса rt-PA. Во II фазе испытания показана безопасность терапии [434]. Метаанализ результатов исследований выявил умеренную эффективность цитиколина [435]; клинические исследования его эффективности продолжаются.

Отек мозга и повышенное внутричерепное давление

Рекомендации
Хирургическая декомпрессия в течение 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимся злокачественным инфарктом СМА (класс I, уровень C).
Осмотерапия может быть использована для лечения предполагаемого повышенного внутричерепного давления (ВЧД) (класс III, уровень C).
Нет никаких рекомендаций относительно гипотермической терапии у пациентов с инфарктом, сопровождающимся объемным эффектом (класс IV, GCP).
Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия могут применяться при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C).

Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части больных нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после ее появления [436, 437].

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение пациентов с большими инфарктами, сопровождающимися объемным эффектом и отеком мозга, основывается главным образом на данных наблюдения.

Базовый подход включает положение головного конца кровати под углом 30°, исключение вредных воздействий, устранение болевых ощущений, правильную оксигенацию и нормализацию температуры тела. Если доступно мониторирование ВЧД, церебральное перфузионное давление должно поддерживаться на уровне >70 мм рт. ст. [438]. Внутривенное введение 10% раствора глицерола (4 x 250 мл до 30-60 минут) или маннитола (25-50 г каждые 3-6 часов) является медикаментозным лечением первого выбора при клинических или рентгенологических признаках злокачественного отека [439, 440]. Гипертонические солевые растворы, вводимые внутривенно, также вероятно эффективны [441]. В качестве заместительных жидкостей следует избегать использования гипотонических и глюкозосодержащих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не приносят пользы [442].

Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть также использовано для лечения острого криза. При терапии барбитуратами необходимо проведение мониторинга ВЧД и электроэнцефалографии (ЭЭГ), а также тщательное наблюдение за гемодинамикой, поскольку может отмечаться падение АД.

Гипотермия

Умеренная гипотермия (температура мозга между 32 и 33°C) снижает частоту смертельных исходов у пациентов с тяжелыми инфарктами в бассейне СМА, но может вызвать ряд серьезных побочных эффектов, включающих резкое повышение ВЧД во время обратного согревания [443, 444]. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании умеренная гипотермия в сочетании с хирургической декомпрессией привели к лучшим клиническим результатам, чем изолированное хирургическое лечение (р=0,08) [445].

Хирургическая декомпрессия

Злокачественный инфаркт в бассейне СМА. Анализ данных 93 пациентов, включенных в исследования DECIMAL (DEcompressive Craniectomy In Malignant middle cerebrAL artery infarcts), DESTINY (DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant InfarctioN of the middle cerebral arterY) и HAMLET (Hemicraniectomy After Middle cerebral artery infarction with Life-threatening Edema Trial), показал, что по сравнению с контрольной группой через год в группе декомпрессионной хирургии было больше пациентов с баллом <4 по мшР или <3 и был более высокий процент выживших (NNTs 2, 4 и 2 соответственно) [446, 447].

Не отмечалось положительной динамики у пациентов, перенесших хирургическое лечение в вегетативном состоянии (мшР 5). Критериями включения в данный комбинированный анализ являлись возраст 18-60 лет, балл по шкале NIH >15, уровень сознания і 1 балл при ответе на вопрос 1а по NIHSSS, признаки инфаркта СМА на КТ і 50% или >145 см³ по ДВИ, появление симптомов <45 часов (хирургическое лечение < 48 часов). Исследование последующих выживаемости и функционального статуса свыше одного года в настоящее время продолжается в исследованиях DECIMAL и DESTINY [447].

Систематический обзор 12 обсервационных ретроспективных исследований выявил в качестве негативного предрасполагающего фактора возраст старше 50 лет. Время хирургического вмешательства, локализация, клинические признаки вклинения и вовлечение других сосудистых территорий не значительно влияют на конечный результат [448].

Инфаркт мозжечка. Вентрикулостомия и декомпрессивное хирургическое лечение являются методами выбора для мозжечковых инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом, хотя рандомизированных контролируемых исследований недостаточно. В случае супратенториальных инфарктов, сопровождающихся объемным эффектом, операция должна проводиться до развития признаков вклинения. Прогноз среди выживших пациентов может быть весьма благоприятным, даже у пациентов, находящихся в коме перед операцией.

Профилактика и лечение осложнений

Рекомендации
Для лечения инфекционных осложнений после инсульта рекомендовано использование антибиотиков (класс IV, GCP).
Профилактическое использование антибиотиков не рекомендовано, и левофлоксацин может быть вреден для пациентов с острым инсультом (класс II, уровень B).
Ранняя регидратация и использование компрессионных чулок рекомендовано для уменьшения риска тромбоэмболий (класс IV, GCP).
Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений, как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен и пролежни (класс IV, GCP).
Подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (класс I, уровень A).
Назначение антиконвульсантов рекомендовано для профилактики повторных постинсультных судорожных припадков. Профилактическое использование антиконвульсантов у пациентов, не имевших эпиприпадков во время развития инсульта, не рекомендовано (класс IV, GCP).
Оценка степени риска рекомендована у каждого пациента с инсультом (класс IV, GCP).
Добавки с кальцием/витамином D рекомендованы пациентам после инсульта с риском падений (класс II, уровень B).
Бисфосфонаты (алендронат, этидронат и ризедронат) рекомендованы женщинам, имевшим переломы (класс II, уровень B).
Пациентам с недержанием мочи рекомендована консультация специалиста (класс III, уровень C).
Обязательна оценка функции глотания, однако недостаточно данных, чтобы рекомендовать специфическое лечение таких нарушений (класс III, GCP).
Питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (класс II, уровень B).
Ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) рекомендована пациентам с нарушениями глотания (класс II, уровень B).
Гастростомия не рекомендована в первые 2 недели после развития инсульта (класс II, уровень B).

Консультация других специалистов

При необходимости могут быть задействованы другие специалисты, например диетологи, ортопеды, социальные работники. Несмотря на то что включение данных групп специалистов доказательно не обосновано, некоторые авторы считают, что формирование такого штата может улучшать реабилитационную активность [540].

Когнитивные расстройства

Когнитивные нарушения часто сопутствуют течению инсульта и влияют на качество жизни. В настоящее время недостаточно доказательств касательно специфической реабилитации памяти [541]. Упражнения, направленные на восстановление дефицита внимания, не привели к значительным положительным результатам, влияющим на улучшение клинической картины и показателя ADL (показатель повседневной активности) [542]. Упражнения, направленные на анозогнозию (пространственное пренебрежение, улучшают течение заболевания, но эффективность для ADL не отмечена [543]. В нескольких исследованиях оценивали эффективность упражнений, направленных на визуальные расстройства и апраксию, однако данных было недостаточно для формулировки определенных рекомендаций [544].

Сексуальная функция

После инсульта могут наблюдаться нарушения сексуальной функции. Физический дефицит и сопутствующая сосудистая патология могут дополняться побочными эффектами проводимой терапии [545]. В связи с этим с пациентами следует обсуждать проблемы, связанные с их сексуальной функцией [546]. Поддержка и предоставление информации пациентам очень важны: многие напрасно боятся, что активная сексуальная жизнь может привести к возникновению повторных инсультов [547].

Осложнения, возникающие при реабилитации

Реабилитация может быть скомпрометирована осложнениями, которые могут являться мощными предикторами плохого функционального восстановления и смертности больных. Общие осложнения, возникающие у пациентов в стационаре при реабилитации, включают депрессию, боль в плече, падения, нарушения мочеиспускания и аспирационную пневмонию [548].

Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессия ассоциирована с недостаточной реабилитацией и плохим исходом [549, 550]. В клинической практике только у меньшинства пациентов с депрессией устанавливается диагноз и еще меньшая часть из них лечится [551]. Депрессия выявляется у 33% выживших пациентов по сравнению с 13% сопоставимыми по половозрастным признакам контрольной группы [552], но анализа заболеваемости депрессиями у пациентов с инсультом не проводилось [550]. Предикторами постинсультной депрессии в процессе реабилитации являются ухудшение физического дефицита, когнитивные нарушения и нарастание тяжести инсульта [550]. Нет консенсуса по методике проведения скрининга и диагностики постинсультной депрессии. Стандартные методы диагностики депрессии могут быть неточными для пациентов с афазией и когнитивными нарушениями [553, 554].

Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и гетероциклические антидепрессанты, могут улучшать настроение после инсульта [555, 556], но нет сведений, что данные препараты могут вызывать полную ремиссию большого депрессивного эпизода или профилактировать развитие депрессии. СИОЗС более переносимы, чем гетероциклические антидепрессанты [557]. Недостаточно веских данных, подтверждающих эффективность психотерапии для лечения или профилактики постинсультной депрессии [558], хотя подобная терапия может улучшить настроение. Также не доказан эффект от лечения постинсультной депрессии на реабилитацию или функциональное восстановление. Эмоциональная лабильность является травмирующим фактором для пациентов и окружающих, СИОЗС могут уменьшать эмоциональные проявления, однако их влияние на качество жизни остается неясным [559].

Боль и спастичность

Постинсультная боль в плече встречается часто [560], особенно у пациентов с двигательным дефицитом в руке и плохим функциональным статусом, и ассоциируется с плохим исходом [561]. Для профилактики могут быть использованы пассивные движения [561]. Электрическая стимуляция часто используется в терапии, но ее эффективность не доказана [562]. В Кокрановском систематизированном обзоре не обнаружено достаточных сведений для рекомендации ортезов при сублюксации плечевого сустава [563].

Ламотриджин и габапентин могут использоваться при невропатической боли [564]. Они хорошо переносимы, однако побочным эффектом может быть влияние на когнитивную функцию. Спастичность в восстановительном периоде может негативно воздействовать на ADL и ухудшать качество жизни [565]. ЛФК, лечение положением, релаксирующая терапия, шинирование используются повсеместно, но доказательная база недостаточна [566]. Доказано, что фармакотерапия ботулотоксином эффективно снижает тонус мышц в руках и ногах, но функциональная польза изучена недостаточно [567-569]. Оральные препараты применяются ограничено из-за побочных эффектов [570].

Приемлемость реабилитации

Важным предиктором реабилитационного исхода является степень тяжести инсульта [549]. Прединсультные заболевания также имеют важное значение для исхода реабилитации [571]. Другие факторы, такие как пол [572], этиология инсульта [573], возраст [574] и локализация повреждения [575] исследовались как потенциальные предикторы исхода реабилитации, однако нет достаточных доказательств, что эти немодифицируемые факторы оказывают влияние на реабилитацию [576]. Направление в специализированное отделение для лечения больных с инсультом улучшает исход любого инсульта независимо от возраста, пола и тяжести заболевания [61].

Спорным вопросом является отказ в проведении реабилитации больным, нуждавшимся в помощи в прединсультный период [577, 578]. Пациенты с серьезными когнитивными и физическими нарушениями часто исключаются из большинства реабилитационных исследований, и, следовательно, необходимо внимательно относиться к результатам этих исследований при перенесении их на практику [579]. Ограниченные данные свидетельствуют, что активная реабилитация помогает пациентам с тяжелой патологией вернуться домой [580, 581]. Для тех пациентов, у которых невозможно проведение активной реабилитации, рекомендовано выполнение пассивных движений с целью профилактики контрактур и компрессионных болей [2].

С полным текстом рекомендаций можно ознакомиться на сайте http://www.eso-stroke.org

Список литературы находится в редакции.