В Вене (Австрия) 24-27 сентября 2008 г. прошел VI Международный конгресс по инсульту, на котором обсуждались многие актуальные проблемы, касающиеся лечения, профилактики и реабилитации больных с инсультом.

Реабилитация пациентов с постинсультной гемиплегией

K. Аmimoto и коллеги (Токийский столичный университет, Япония) представили результаты перекрестного рандомизированного исследования, в котором применяли зеркальную терапию как дополнение к основному лечению для формирования новых нейронных связей у 14 пациентов-правшей с правосторонней гемиплегией. Ранее зеркальная терапия, применявшаяся как стратегия в успешном лечении и реабилитации постампутационного симптома фантомных болей, была исследована на пациентах, перенесших инсульт. Все участники были зарегистрированы и находились на лечении после инсульта не менее 4 месяцев. Как показал эксперимент, улучшение было отмечено в группе зеркальной терапии.

Суть метода состоит в том, что зеркало помещают таким образом, чтобы скрыть пораженную конечность и отразить в нем здоровую. В результате создается иллюзия, что обе конечности работают нормально.

По мнению авторов, обычные методы лечения гемиплегий, включающие активную или пассивную стимуляцию, позволяют восстановить нарушенные или же создать новые нейронные связи.

Зеркала размещались в сагиттальной плоскости относительно тела пациента. Участники сидели на стульях с опущенными нижними конечностями, помещенными в зеркальные ящики.

Первоначальным заданием было поднять ногу вертикально на 3 см 10 раз. Угол движения конечности и время, потраченное на проведение данного упражнения, были представлены в двухмерной модели.

В результате у пациентов, которые проходили зеркальную терапию, время, потраченное на выполнение данного упражнения, составило 3,19-2,80 с, а объем движений голеностопного сустава в дорсальной плоскости на 0,8° больше по сравнению с группой, где зеркала не применялись.

Исследователи подчеркивают, что изменения, связанные с применением зеркал, усиливаются при звуковой стимуляции.

K. Amimoto отметил, что если эти изменения вызваны только визуальным восприятием движений здоровой половины тела, то стоит задуматься над тем, что когнитивная (познавательная) сфера деятельности головного мозга имеет намного большие значение, влияние и возможности, нежели предполагалось ранее. Поэтому стоит уделять ей больше внимания.

Новые подходы в тромболитической терапии при ишемическом инсульте

На конгрессе были представлены результаты исследования European Cooperative Acute Stroke Study 3 (ECASS 3). Эксперты по инсульту восприняли их с большим энтузиазмом. Ожидается, что они изменят подходы к лечению острого ишемического инсульта. В данном эксперименте доказано, что применение тканевого активатора плазминогена (tPA) до 4,5 часов безопасно и эффективно. До последнего времени tPA применяли только в течение трех часов после появления признаков инсульта.

Результаты показали, что применение tPA в более широком промежутке времени представляет собой «скромную, но существенную» выгоду для пациентов. Несмотря на то что у некоторых симптоматика при внутримозговом кровоизлиянии была более выраженной, это не превысило норму среди общего числа участников в пределах 3-часового промежутка и не привело к увеличению смертности.

Werner Hacke (Университет Хейдельберг, Германия) выступил с докладом о результатах ECASS 3 от имени группы ученых. Он подчеркнул, что хотя результаты позволяют расширить терапевтическое окно для пациентов, которые прибывают позже, чем в 3-часовой срок, цель терапии все же должна состоять в том, чтобы введение препарата произошло как можно быстрее, поскольку ее эффективность начинает снижаться уже через 90 минут с момента появления симптомов.

Hacke также отметил, что это, возможно, дает больше времени для пациентов, которые не могли получить соответствующую терапию в пределах 3-часового окна, но никак не для врачей. Они по-прежнему должны действовать оперативно.

На конгрессе также были представлены результаты исследования Novel Thrombolytic Microplasmin Safe in Acute Ischemic Stroke. Согласно данным трайла, микроплазмин как новый тромболитический препарат обладает некоторым нейропротекторным действием. Исследования показали его допустимую безопасность, которая определялась через 12 часов после появления первых клинических признаков. Также отмечено снижение синтеза индукции матриксной металлопротеиназы (MMP). Vinsent Thijs (Бельгия) подчеркнул, что эти последние результаты очень важны в защите гематоэнцефалического барьера.

Активация ММР играет важную роль в отеке мозга при геморрагических трансформациях после ишемического инсульта. Уровень реканализации и реперфузии сосудистой сети составил 󖾒% по сравнению с плацебо. Это очень обнадеживающие результаты, которые стимулируют к дальнейшему проведению исследований в этом направлении.

Роль ацетаминофена и его влияние на результаты лечения инсульта

На конгрессе были представлены результаты исследования Paracetamol in Stroke (PAIS), в которых описывались целесообразность и эффективность применения высоких доз ацетаминофена (6 г/день), начиная с первых 12 часов и продолжая в течение трех дней, у пациентов с лихорадкой и без, острым ишемическим или геморрагическим инсультом.

Высокая температура тела в течение первых часов после начала острого инсульта оказывает неблагоприятное действие в отношении течения и прогноза, поскольку страдает большое количество нервных клеток в центральной нервной системе. Наблюдения показали, что высокая температура тела ассоциировалась с ухудшением состояния пациентов. При увеличении температуры тела на 1°C риск ухудшения состояния удваивается.

Вследствие этого авторы предположили, что даже незначительное снижение температуры тела могло бы дать позитивный результат. Ее фармакологическое снижение в этом случае – альтернативный, легкий и эффективный подход, который является вариантом выбора.

В ходе двух предыдущих пилотных исследований с участием пациентов с острым инсультом установлено, что высокая доза ацетаминофена может уменьшать температуру тела на 0,3-0,4 °C в течение четырех часов от начала его действия.

Исследователи выдвинули гипотезу, что, понижая температуру тела после инсульта с помощью ацетаминофена, можно было бы уменьшить очаг повреждения и улучшить результат лечения. Двойное слепое управляемое контролируемое плацебо исследование проводилось в три фазы при участии пациентов с геморрагическим или ишемическим инсультом в 28 центрах Голландии. По окончании отбора в исследовании приняли участие 1 368 лиц (из запланированных 2 500). В ходе эксперимента установлено, что применение таких высоких доз препарата не дало полноценного эффекта. Из исследования были исключены пациенты, у которых температура тела была >39°C или <36°C, у которых имели место заболевания печени, злоупотребление алкогольными напитками, уровень ферментов печени, превышающий в 2 раза пределы нормы, аллергия на ацетаминофен.

Таким образом, в первые 24 часа после начала применения препарата температура тела незначительно снизилась в среднем на 0,26 °C (с диапазоном 0,18-0,31 °C). Первичный анализ показал, что состояние улучшилось у 37% пациентов группы ацетаминофена (260/697) и у 33% группы плацебо (232/703).

Во вторичных конечных результатах различий не установлено. Также не выявлено позитивное воздействие ацетаминофена независимо от подтипа или времени начала развития инсульта. Heleen M. Hertog (Голландия) отметила, что в настоящее время нет доказательной базы, чтобы говорить о широком применении парацетамола у пациентов с острым мозговым инсультом.

Однако у пациентов, у которых температура тела сохранялась выше 37°C, было отмечено некоторое улучшение. Как отметила Hertog, это возможно, поскольку, как известно, парацетамол вызывает значительное снижение температуры тела у пациентов с гипертермией.

На вопрос о том, может ли повышение температуры само по себе являться причиной более серьезных осложнений после инсульта, Hertog высказала две точки зрения:
1. Негативное воздействие оказывает повышение температуры тела у пациентов с тяжелым инсультом.
2. Высокая температура тела способствует увеличению очага повреждения мозговой ткани после ишемического инсульта.